Registration / Enregistrement
Registration Form / Formulaire d'enregistrement
Who referred you to us? / Qui vous a référer à nous? *
Your answer
Your Legal Name (first and last name): as shown on your ID / Votre nom légal (prénom et nom de famille) *
tel qu'il apparait sur vos pièces d'identité
Your answer
Your email accounts / Vos comptes de courrier électronique *
Your answer
Confirm your emails / Confimez vos emails *
Your answer
Main Phone / Téléphone principal *
xxx-xxx-xxxx
Your answer
Cell Phone / Téléphone mobile *
xxx-xxx-xxxx
Your answer
City of residence / Ville de résidence *
Your answer
In what province do you live? Dans quelle province résidez-vous? *
In what year were you born? / Vous êtes né en quelle année? *
You were born in which month? / Vous êtes né dans quel mois? *
Record your gender / Enregistrez votre sexe *
Which of the following best corresponds to you? / Parmi les énoncés suivants, lequel correspond le mieux à vous? *
Canada is made of of different cultures and ethnicities, to which of these do you identify yourself? / Le Canada est composé de plusieurs communautés culturelles et ethniques, à laquelle vous identifiez-vous? *
In which country were you born? / Vous êtes né dans quel pays? *
Your answer
You've lived in Canada since what year? / Vous habitez au Canada depuis quelle année? *
What is your current marital status? / Quel est votre état civil? *
What is the highest level of education that you have reached? / Quel est le plus haut niveau de scolarité que vous avez atteint? *
Which of the following best describes your current employment status? /Laquelle des activités suivantes décris le mieux votre situation d'emploi actuelle? *
Of the 3 statements below which best describes your role within the company where you are employed? / Lequel de ces 3 énoncés décrit le mieux votre poste au sein de la compagnie là ou vous êtes employé? *
Approximately what is your annual household income? Approximativement où se situe le revenu annuel de votre foyer? *
Statement that best describes your current housing situation? / Énoncé qui décris le mieux votre résidence *
44. How many individuals currently live in your household, including yourself and all other adults and children that have lived at this location for at least 2 months? / Combien d'individus habitent votre foyer, en vous incluant, toutes personne qui y habitent depuis au moins 2 mois? *
Do you personally have children aged 18 or younger, currently living in your household? / Avez-vous personnellement de enfants âgés de moins de 18 ans qui habitent dans votre foyer? *
What is the year of birth of the children, aged 18 or younger, currently living in your household? Quelle est l'année de naissance des enfants qui habitent présentement votre foyer? *
Your answer
How many iadults are aged 18 or more currently living in your household? / Combien d'adultes habitent présentement dans votre foyer? *
Please select any illness and or condition for which you have been DIAGNOSED / Veuillez sélectionner les conditions pour lesquelles vous avec été DIAGNOSTIQUÉ *
Required
Which of the following do you consider to be your primary bank for personal financial needs? / Quelle institution parmi les suivantes, considérez-vous être votre institution principale pour vos besoins de particulier? *
Do you smoke? / Fumez-vous? *
Do you personally own a car? / Etes-vous personellement propriétaire d'une auto? *
Do you have a pet? / Avez-vous un animal domestique? *
What is your Postal Code? / Quel est votre code postal? *
6 digits, no space / 6 caractères sans espace
Your answer
Do you currently own and/or use a Desktop or Laptop computer at home that has high-speed access to the Internet? / Possédez-vous ou avez-vous accès à un ordinateur de bureau ou portable à la maison qui a une connection Internet haute vitesse? *
Do you have a working webcam and microphone for your computer? This can be built-in, or remote to the computer. / Avez vous une webcam fonctionnelle et un microphones pour votre ordinateur? Ils peuvent être intégrés ou en périférique sur l'ordinateur? *
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