CARACTERÍSTICAS DEL COLABORADOR
La información suministrada es de carácter confidencial e individual. Con este formulario se busca
poder determinar qué población tiene características de riesgo ante el contagio por infección respiratoria aguda por Covid – 19. Se recomienda su diligenciamiento de forma veraz.
Nota: Al diligenciar esta encuesta acepta el tratamiento de datos y declaro que la información
suministrada es verídica.
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Proyecto al que pertenece: *
Área o proceso en el que labora *
Fecha de ingreso a la empresa (desde su primer contrato) *
MM
/
DD
/
YYYY
Municipio de Residencia *
Barrio de Residencia *
Dirección de Residencia
Número de Cédula *
Nombres y Apellidos *
Género *
Edad *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Lugar de nacimiento *
Número de teléfono *
Número de hijos *
Si no tiene hijos, ingrese el valor "0" (cero)
Fecha de nacimiento de sus hijos *
Ingrese la fecha de cada uno de sus hijos. Ejemplo: Pepito Perez: 25/05/2008  Hijo 2: 08/12/2012. Si usted no tiene hijos, ingrese "No aplica" o "-" (Guión)
Estado Civil *
Required
Nombre de su pareja actual *
Si usted no tiene pareja, puede ingresar un "-" (Guión) o "No aplica"
Enfermedades preexistentes: *
Required
¿En qué año fue  diagnosticado con esta enfermedad preexistente? *
Si usted no presenta enfermedades preexistentes, puede indicar "-" o "No aplica"
¿Está usted recibiendo tratamiento o medicación por esta enfermedad preexistente? *
Si usted no presenta enfermedades preexistentes, puede indicar "-" o "No aplica"
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