Registratieformulier QIT online
Na het invullen van onderstaand formulier ontvangt u een bevestigingsmail. Uw QIT online zal vervolgens geactiveerd worden op de gekozen datum.
Email address *
Maak je keuze : *
Required
Ik wens graag te starten met QIT online vanaf *
Required
Ik wil intekenen op : *
Ik werk voornamelijk met *
Voor Nederlandse therapeuten
Bedrijfsnaam of naam groepspraktijk (indien van toepassing)
Your answer
Ik wens een factuur op *
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Telefoonnummer (werk) *
Your answer
Straatnaam en huisnummer *
(factuur)
Your answer
Postcode *
(factuur)
Your answer
Gemeente *
(factuur)
Your answer
Land *
(factuur)
Your answer
BTW-nummer (indien van toepassing)
Your answer
Erkenningsnummer psychologencommissie
(verplicht veld voor leden van de VVKP)
Your answer
Lidmaatschap VVKP *
Kortingen op licentiecontracten
(indien van toepassing)
Van waar ken je QIT online ? *
Your answer
Opmerkingen
Your answer
Wens je de QIT online nieuwsbrief te ontvangen
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service