Promesse de don de sang collectée par l'asso de Charleville-Méz
Ce formulaire sera envoyé à l'EFS par l'association des donneurs de sang de Charleville-Mézières.
L'EFS vous contactera par la suite afin de convenir d'un rendez-vous.
Vous êtes : *
Required
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Nom de jeune fille
Your answer
Année de naissance (rappel: 18 ans minimum) *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse *
Your answer
Code Postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Téléphone fixe ou portable afin que l'EFS vous contacte *
Your answer
E-mail *
Your answer
Ou voudriez-vous donner ?
Your answer
Autres informations à donner
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.