Cadastro de Voluntários - Vacina COVID-19
Vacina: Vírus Inativado. Início do projeto: Março de 2021
LGPD - Todos os processos de cadastros de pacientes de pesquisa seguem as normativas da Lei Geral de Proteção de Dados. As questões indicadas nos formulários são utilizadas estritamente para a avaliação de segurança dos voluntários e para uso exclusivo no projeto de pesquisa . *
Required
Esse é um cadastro preliminar para participação em projeto de pequisa clínica. Você receberá uma ligação telefônica para confirmação de algumas informações e para agendamento de consulta médica (se aplicável)
Nome *
Telefone 1 *
Telefone 2 *
Cidade de Residência *
Endereço: *
Data de Nascimento
MM
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DD
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YYYY
Tenho mais de 18 anos *
Escolaridade *
Questões Gerais para Partipação em Estudos Clínicos
Pacientes do sexo feminino não podem estar grávidas *
Participantes do sexo feminino com potencial para engravidar devem concordar em ser heterossexualmente inativas OU utilizar de forma consistente um método contraceptivo. Homens devem concordar em utilizar método contraceptivo *
Doação de óvulos ou esperma
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Revisão de História Médica
Sou um paciente saudável sem doenças graves *
O paciente não pode ter história de infecção por COVID-19 nem sintomas antes do início do estudo *
O participante não pode ter doenças sérias: doenças no sistema nervoso, sistema cardiovascular, sangue e sistema linfático, sistema imunológico, rim, fígado, trato gastrointestinal, sistema respiratório, metabolismo, ossos, nem história de câncer. *
Hipertensão Arterial Sistêmica
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Infecção por HIV *
O participante não pode ter alergias a medicamentos ou vacinas anteriomente recebidas, nem ter contraindicações para tomas vacinas *
O paciente não pode ter realizado cirurgias 3 meses antes do início do projeto, nem ter cirurgias planejadas durante o projeto ( incluindo cirurgia plástica, dentária e oral); *
Remoção cirúrgica de todo ou parte do baço por qualquer motivo; *
Tendência hereditária para sangramento ou disfunção da coagulação sanguínea, ou um histórico de trombose ou doença hemorrágica; *
O participante não pode ter doado ou perdido sangue (≥ 400 mL) nos últimos 3 meses antes do início do projeto, e não pode ter recebido transfusão de sangue ou uso de hemoderivados. Também não pode doar sangue durante o estudo *
O participante não pode fazer uso de terapida com medicamentos imunossupressores 06 meses antes da entrada no estudo (terapia com corticosteroides sistêmicos por mais de 2 semanas consecutivas , como prednisona ou medicamentos similares) *
O paciente não pode fazer uso de drogas ou abuso de álcool *
Required
Tive dificuldades em completar o questionário, ou não entedi algumas questões *
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