SELF ASSESSMENT RESIKO COVID 19 HOTEL NETRAL
Alamat : Jl. RE Martadinata 124 Jombang
Hubungi kami di 081252290253 atau netralhotel@gmail.com
Email address *
Nama Lengkap *
Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang dan lain lain ) ? *
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ? *
Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? *
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP, atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah) ? *
Apakah anda sedang mengalami demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, dan/atau sesak nafas ? *
Komentar Dan Saran
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy