SOLO INSCRIPCION
DATOS PERSONALES
Sign in to Google to save your progress. Learn more
FABIO DARDO *
APELLIDO *
LOCALIDAD - PROVINCIA *
EQUIPO / SPONSOR (no obligatorio)
CATEGORIA *
D.N.I *
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
NRO DE TELEFONO *
E-mail
LA INFORMACIÓN QUE CONTIENE ESTA FICHA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADADECLARO por la presente estar gozando de buena salud, contar con la preparación física necesaria y haber realizado controles médicos regulares que indiquen dicho estado, para participar de la competencia de ciclismo de montaña denominada Rural Bike Rivadavia, que organiza Pastorbike, el día Domingo 17 de Abril de 2022, concentrándonos en el Paseo del Lago Municipal, Rivadavia, Mendoza,  recorriendo un trayecto de 20,  32 o 64Km según mi categoría por caminos rurales y senderos con suelos enripiados, compactados, arenosos.- ACEPTO las condiciones planteadas por el personal dedicado a la organización, los cuales me comunicaron que no cubren los cargos por accidentes o problemas físicos que durante la prueba puedan ocurrirme por tratarse de una actividad que conlleva riesgos, los cuales en éste acto declaro conocer y ser consciente de tales riesgos, y en consecuencia EXONERO de toda responsabilidad a los organizadores, auspiciantes, fiscalizadores y patrocinantes, ya que participo voluntariamente en esta competencia. Tal exoneración se hace extensiva a toda persona que actúe en mi representación y/o por mis derechos. HAGO CONSTAR también que fui informado que la competencia es con tránsito abierto, con presencia policial y que cuento con un seguro de accidentes personales (AP)  y tiene una vigencia que abarca desde las 00hs. del 17 de Abril de 2022 hasta las 00hs del 18 de Abril de 2022, queda a su disposición la póliza para cuando lo solicite. Queda excluido de la cobertura cualquier tipo de entrenamiento realizado de manera individual/particular. No se ampara los accidentes in-itinere. HE LEÍDO y ACEPTO el Reglamento y las condiciones para mi participación en todos sus términos. Fui informado que la placa número que contiene el chip es propiedad de la organización y me será retirada al finalizar mi participación o la devolveré por propia voluntad. Firmo seleccionando ACEPTO. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy