同行レポート 30年度A (23区 WAVE,WERC)
支援員あなたについて伺います
氏名 *
Your answer
所属 *
同行した当事者のことをお尋ねします
当事者の名前 (通称OK) *
同一人物の確認のため、イニシャル一文字+下の名前  例:Nきみ子
Your answer
同行回数 *
30年度4月以降、その当事者に対して何回目か
同行した当事者に子どもはいますか *
子どもがいるとお答えの方に
同行時に同伴の子どもがいる場合、何人ですか
同行される人の年代 *
わかる範囲で、想定でもOKです
Required
当事者の国籍について *
日本国籍か外国籍かわかる範囲でお願いします。
外国籍とお答えの方に
タイ、中国、韓国など使用言語をわかる範囲でお願いします。
Your answer
紹介者がある場合
依頼元をわかる範囲でお願いします。
同行日時、行先、目的をお尋ねします
同行日 *
MM
/
DD
/
YYYY
待合せ場所 *
Your answer
待ち合わせ時刻 *
Time
:
同行終了時刻 *
Time
:
同行の行先 *
Required
同行に要した交通費 *
現金払いの金額を、半角で数字のみ書き入れてください(円不要)
Your answer
同行支援員の人数 *
今回の同行は何人の支援員で実施しましたか
Required
緊急度 *
同行の緊急性について
Required
危険度 *
追跡などの危険性について
Required
危険度 高い、もっとも高いとお答えの方に
追跡は誰か(夫、元夫、恋人、元恋人、その他)わかる範囲でお書きください
Your answer
その他についてお尋ねします
同行した当事者は医療的なケアが必要な方ですか
診断されている内容をわかる範囲でお書きください
同行した当事者の居住形態は? *
わかる範囲でお書きください
Required
当事者の元居住地は?
避難する前の居住地(港区、世田谷区、台東区など)わかる範囲でお書きください
Your answer
同行した当事者の暴力は誰からですか *
わかる範囲でお書きください
Required
暴力の種類
わかる範囲で 複数回答OK
同行した当事者の現在の婚姻形態は?
わかる範囲でお書きください
同行した当事者に関する複合的課題(あれば)
例えば、妊娠中、病気療養中、子供の療育が必要、未成年、など気になる点をお書きください
Your answer
最後に、同行支援をしていて気づいたことや感想など
お忙しいところ恐縮ですが、できるだけ書いてください。
Your answer
同行レポートの社会的活用への同意 *
このデータは厳重に管理し、個人の特定不可の数値化、集計、分析の上同行レポート報告として社会啓発に活用することに同意いただけますか。
Required
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