Formulaire de demande d'aide 

Bonjour et bienvenue !

Ce formulaire a pour but de mieux comprendre votre situation afin de vous offrir un accompagnement respectueux, bienveillant et adapté à vos besoins.

Vous pouvez remplir ce formulaire à votre rythme. Toutes vos réponses resteront confidentielles.

N’hésitez pas à nous dire ce que vous jugez important. Vous n’avez pas à tout savoir ou à tout expliquer parfaitement : nous sommes là pour vous accompagner.

 N'hésitez pas à nous contacter au besoin, il nous fera plaisir de vous aider. (819)943-3095


** NOTEZ QUE NOUS AVONS PRÉSENTEMENT UNE LISTE D'ATTENTE, NOUS VOUS CONTACTERONS DANS LES MEILLEURS DÉLAIS POSSIBLES **

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom et prénom *
Numéro de téléphone  *
Comment préférez-vous être rejoint.e ?  *
Quel est le meilleur moment pour vous contacter ?  *
Pour quel type de service faites-vous une demande? 
Clear selection
Adresse à la maison *
Pour qui s'adresse la demande ? 
(mentionner tous les noms et les dates de naissance des personnes concernées par la demande d'aide)
 *
Comment pouvons-nous vous aider ? 
(Décrivez brièvement la situation ou les besoins pour lesquels vous aimeriez recevoir du soutien.)
*
Avez-vous déjà reçu un diagnostic ? 
(Si oui, lequel ? Si non, avez-vous déjà été évalué·e ?)  
 *
Avez-vous déjà consulté ?
(Si oui, précisez le type de professionnel et à quel moment.)  
 *
 Êtes-vous actuellement concerné·e par un processus judiciaire ? 

(Ex. : ordonnance de la Cour, signalement à la DPJ, etc.)

 *
Quel âge ont vos enfants ? 

Merci d’avoir pris le temps de remplir ce formulaire. 

Nous allons vous contacter dans les meilleurs délais selon vos préférences.

En attendant, prenez soin de vous, sachez que vous n’êtes pas seul·e. C’est déjà un grand pas que de demander de l’aide, et on est là pour vous accompagner, à votre rythme.

À bientôt,

Jade Laperle T.S. 

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms