DOSSIER D'INSCRIPTION à la formation relative aux Actes Exclusifs IBODE 2019
ÉCOLE D'INFIRMIERS DE BLOC OPÉRATOIRE DU CHU DE NICE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
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1 - DOSSIER RENSEIGNE LE
Veuillez indiquer la date *
MM
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DD
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YYYY
2 - DATE DE SESSION SOUHAITÉE POUR LA FORMATION
Choisir une session : *
3 - RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Civilité *
Nom de naissance *
Your answer
Nom marital
Your answer
Prénom *
Your answer
Nationalité *
Your answer
Date naissance *
MM
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DD
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YYYY
Lieu de naissance *
Your answer
Âge *
Your answer
Adresse (domicile) *
Your answer
Code Postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Téléphone personnel (portable de préférence) *
Your answer
Adresse mail, sous la forme ...@... *
Your answer
Numéro de sécurité sociale *
Your answer
4 - SITUATION PROFESSIONNELLE
Vous êtes infirmier de bloc opératoire *
5 - VOTRE EMPLOYEUR
Nom de l'établissement : *
Your answer
Adresse : *
Your answer
Téléphone : *
Your answer
Votre secteur d'activité : *
Required
Service actuel : *
Your answer
Date d'entrée en fonction *
Your answer
Nombre d'années d'exercice en BLOC OPÉRATOIRE
Your answer
6 - DIPLÔMES
6.1 Veuillez indiquer les renseignements pour votre BACCALAUREAT
série
Your answer
Année
Your answer
6.2 Veuillez indiquer les renseignements pour votre DIPLOME D'ETAT INFIRMIER
Institut de Formation Soins Infirmier
Your answer
Année de validation du Diplôme Infirmier
Your answer
6.3 Veuillez indiquer les renseignements pour votre DIPLÔME D'ETAT D'INFIRMIERS DE BLOC OPERATOIRE
École d'Infirmier de Bloc Opératoire *
Your answer
Année de validation du DE IBO *
Your answer
6.4 Veuillez indiquer les renseignements relatifs à vos autres diplômes éventuels
Autres études supérieures, années et diplômes ou attestations obtenues
Your answer
Divers
Your answer
7 - DOCUMENTS A JOINDRE AU FORMULAIRE
8 - PRISE EN CHARGE FINANCIERE
Par le CHU de NICE
Par un autre Centre Hospitalier public
Par un établissement privé
Autre
9 - CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP
Si demande de mesures particulières lors de la formation
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