Maison Sport Santé d'Eure-et-Loir (MSS28)
Vous venez de contacter la Maison Sport Santé 28 (MSS28) et souhaitez participer aux activités physiques adaptées proposées dans le cadre du réseau sport santé eurélien organisé par la MSS28 ?

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En soumettant ce questionnaire, j’accepte que mes informations soient utilisées : soit à des fins d’études statistiques, soit pour vous contacter par rapport l’activité physique que vous effectuez au sein de la Maison Sport Santé 28.

En fonction de votre situation, vous pouvez demander un coupon de réduction pour réduire le cout de la licence

ATTENTION : avant de débuter toute activité physique, nous vous conseillons de vous assurer en responsabilité civile individuelle.
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Nom et prénom de la personne à contacter en cas d'urgence *
Téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence *
Qui vous a recommandé la pratique d'une Activité Physique Adaptée ? *
Préciser son nom, et éventuellement son établissement de rattachement.
(Hôpital, Clinique, Maison de Santé Pluridisciplinaire, Club, etc.)
Avez-vous une prescription médicale (ordonnance) pour la pratique d'une activité physique ? *
Si non, vous devez vous en procurez une : parlez-en à votre médecin.
Quelle(s) activité(s) physique(s) vous intéresse(nt) ? *
Required
Souhaitez-vous être contacté par la Maison Sport Santé pour vous aider à choisir votre activité ? *
Comment avez-vous connu la MSS28 ? *
Savez-vous déjà dans quel club vous souhaitez pratiquer ?
(Si vous ne savez pas encore, ne répondez rien)
Quelle est votre mutuelle ? (cette information est confidentielle) *
Nous offrons des coupons de réduction de 50€ en fonction de votre revenu fiscal de référence. En avez vous fait la demande ?
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