Inscription - Cliniques communautaires Nourri-Source Laurentides
Ce formulaire d'inscription sera utile comme cueillette d'informations pour nous assurer que vous êtes admissible aux services offerts par la clinique communautaire. Soyez sans crainte, si vous n'êtes pas admissible, nous saurons vous référer aux meilleurs endroits selon vos besoins/conditions.

Les services de la clinique communautaire sont offerts gratuitement aux mamans de la région laurentienne. Le service sera offert via zoom, par Kimberley Mackenzie, consultante en lactation, IBCLC. La clinique a lieu les vendredis matin, de 9h30 à 14h. Vous aurez un rendez-vous de 30 minutes dans cette plage horaire.
Nom, Prénom *
Date de naissance de la mère *
MM
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Adresse postale (No, rue, ville, code postale) *
Adresse courriel *
Numéro de téléphone (ex: 450-444-5555) *
Avez-vous une marraine d'allaitement Nourri-Source Laurentides? *
Merci de sélectionner la plage horaire qui vous convient. *
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