FORMULIR KEANGGOTAN PBBMI
Formulir untuk menjadi anggota Perhimpunan Biokimia dan Biologi Molekuler Indonesia
Email address *
Nama Lengkap (beserta gelar) *
Profil google scholar *
Foto terbaru (usahakan jika bisa berlatarbelakang putih) *
Required
Jenis Kelamin *
Tempat lahir *
Tanggal lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Pendidikan *
Required
Program studi dan Universitas Pendidikan S1/ setara *
Program studi dan Universitas Pendidikan S2/ setara
Program studi dan Universitas Pendidikan S3/ setara
Alamat Korespondensi *
Alamat Domisili (saat ini) *
Nomor telpon / HP *
Nomor Whatsapp *
ID Instagram (jika ada)
Institusi Kerja *
Alamat Kantor *
Mengajukan permohonan menjadi anggota PBBMI cabang *
saat ini PBBMI memiliki 22 cabang ; jika kota tujuan yang anda inginkan belum ada, silahkan ajukan permohonan pembentukan cabang baru ke sekretariat pusat (pp_pbbmi@yahoo.co.id)
Topik yang diminati (boleh pilih lebih dari satu) *
Required
Fokus Riset & Keahlian
jelaskan keahlian yg dimiliki dan fokus riset yang sedang dijalani (jika ada)
Dengan ini menyatakan bahwa saya secara sukarela dan tanpa paksaan mengajukan diri untuk menjadi anggota PBBMI dan siap melaksanakan kewajiban anggota sesuai ADART organisasi termasuk membayar iuran anggota baru (sebesar Rp 100.000/1x seumur hidup, ke akun bendahara pusat) dan iuran tahunan (sebesar Rp 120.000/tahun, ke akun bendahara cabang) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service