Хочу стати підопічним проекту "Догляд вдома" Прилуцької МРОТЧХУ*

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

*Заповнюючи дану форму я даю згоду на обробку та опрацювання моїх персональних даних

ТІЛЬКИ ДЛЯ ПРИЛУК ТА ПРИЛУЦЬКОГО РАЙОНУ, ЯКЩО ВИ З ІНШОГО МІСТА, РЕКОМЕНДУЄМО ЗВЕРНУТИСЬ У МІСЦЕВУ ОРГАНІЗАЦІЮ ЧЕРВОНОГО ХРЕСТА

ПІБ *

Телефон *

Адреса *

Дата народження *

YYYY

Сімейний стан

Одинокий (а)

Одружений /заміжня

Вдівець/вдова

Clear selection

Чи маєте працездатних родичів? *

Так, але вони за кордоном

Так, але вони на війсковій службі

Ні, немаю

Other:

Чи перебуваєте Ви на обслуговуванні інших організацій, які здійснюють соціальний догляд? *

Ні

Так

Можливість до пересування: *

Самостійно або за допомогою пристосувань за межами помешкання

За допомогою пристосувань в межах кімнати

Лежачий або сидячий

Умови житла *

Квартира

Приватний будинок з усіма зручностями

Приватний будинок з частковими зручностями

В якій соціальній послузі маєте потребу найбільше?

Контактна особа, якщо така є:

(ПІБ, телефон та ким Вам доводиться (діти, інші родичі, сусіди)

Як Ви дізнались про нас?

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy