日本保健医療福祉連携教育学会(JAIPE)
入会申請フォーム

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学会事務局
〒142-8555
東京都品川区旗の台1-5-8
昭和大学医学部薬理学講座医科薬理学部門内 JAIPE事務局
TEL 03-3784-8125 FAX 03-3784-8176
Mail ipe@med.showa-u.ac.jp
区分 *
登録種別 *
社会人大学院生を含め免許・資格(複数の場合は現職)を選択してください。該当しない場合には「その他」を選択して、下欄に「学部学生」など具体的に記入してください。
お名前 *
生年月日 
西暦X年 Y月 Z日の順でご記入ください。
所属機関名 *
所属機関・役職(学年) *
所属機関・部署(学部・研究科) *
所属機関・住所 *
例)142-8555 東京都品川区旗の台1-5-8
所属機関・電話番号 *
所属機関・FAX *
email *
携帯電話以外のメールで、連絡可能なアドレスをご記入ください
確認用email *
上記メールを再入力してください(コピーせずにご記入ください)
郵送先 *
郵送先を自宅とされた方は自宅住所を郵便番号よりご記入ください。
郵送先を自宅としていても、記載がなければ所属機関に郵送いたします。
学会メーリングリスト加入希望 *
通信欄
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