Intake formulier Praktijk voor Levenstherapie Amsterdam
intake formulier tbv intake procedure
Email address *
Mag ik de persoonsgegevens die ik opvraag in dit intake formulier opslaan in mijn client bestand? Deze gegevens worden alleen door mij gebruikt en zijn niet voor derde. *
Mag ik je, indien nodig, op de hoogte houden van een nieuwe ontwikkeling, aanbieden van een workshop of ander ontwikkeling m.b.t. tot jouw therapie. *
Datum:
Your answer
Zou je een nieuwsbrief van mij willen ontvangen? *
Naam:
Your answer
Adres:
Your answer
Woonplaats:
Your answer
Postcode:
Your answer
Tel:
Your answer
Email:
Your answer
Zorgverzekering:
Your answer
Relatienummer Zorgverzekering
Your answer
Geslacht:
Leeftijd:
Your answer
Geb. datum:
Your answer
Lengte:
Your answer
Gewicht:
Your answer
Kinderen:
Your answer
Geb datum kinderen
Your answer
Burgerlijke staat
vroeger
nu
Getrouwd
Samenwonend
Alleenstaand
Gescheiden
Beroep:
Your answer
Verwezen door:
Your answer
Huisarts (naam & tel):
Your answer
Telefoon:
Your answer
Huidige of vorige therapeut (naam & tel)
Your answer
Vroegere behandeling en resultaat:
Your answer
Reden van stoppen:
Your answer
Contact in noodgeval (naam & tel.):
Your answer
Therapieën
Your answer
Supplementen (vitamines, mineralen, e.d.)
Your answer
Eetgewoonten:
Your answer
Gebruik van...
Geen
Soms
Vaak
Cafeine
Alcohol
Nicotine
Soft drugs
Harddrugs
Lichaamsbeweging
Geen
Soms
Vaak
Wandelen
Dansen
Yoga
Sport
Hoe zijn uw ogen
Slecht
Matig
Goed
Ogen
Heeft u een bril
Your answer
Kunt u goed ruiken
slecht
matig
goed
Reuk
Hoe is uw gehoor?
slecht
matig
goed
Gehoor
Hoe is uw smaak
slecht
matig
goed
Smaak
Gezinssituatie ouderlijk huis:
Your answer
Gezinssituatie nu:
Your answer
Klachten vroeger:
Your answer
Klachten NU:
Your answer
Medicijnen:
Your answer
Dieet:
Your answer
Therapie verleden
Your answer
Huidige therapie
Your answer
Verwachting therapie:
Your answer
Verlangen
Your answer
Waar wordt je blij van?
Your answer
Emotioneel/Psychisch
vroeger
nu
chronisch
Depressie en/ of angst:
Eetafwijkingen
Stemmingswisselingen en /of Psychoses
Verslaving
AUTO-IMMUUN
vroeger
nu
chronisch
AIDS/HIV
Allergieën
Kanker (type)
Koorts (chronisch)
Fibromyalgie
Schimmel Infectie (type)
Herpes (type)
Lyme Disease
Pfeiffer
ENDOCRIEN
vroeger
nu
chronisch
Schildklier
Bijnier
Bijschildklier
Neurologisch
vroeger
nu
chronisch
Epilepsie
Duizeligheid
Slapeloosheid
Migraines
Spier/Skelet/Huid
vroeger
nu
chronisch
Artrose
Reuma
Rugpijn
Carpaal tunne
Spierpijn (chronisch)
Huidziekte/eczeem
Keel/Neus/Oor
vroeger
nu
chronisch
Oorpijn
Hoofdpijn
Kaakklem
Cardiovasculair
vroeger
nu
chronisch
Hartaanval
Hoge bloeddruk
Beroerte
Angina pectoris
Luchtwegen
Vroeger
nu
chronisch
Bonchitis
Longontsteking
Tuberculose
Spijsvertering
vroeger
nu
chronisch
Verstopping (chronisch)
Suikerziekte
Diarree (chronisch)
Gastritis
Hepatitis
Hypoglykemie
Winderigheid
Leverafwijking
Maagzweer
Alvleesklier ontsteking
Urinewegen
vroeger
nu
chronisch
Blaasontsteking
Nierstenen
Prostaat klachten
Voortplanting
vroeger
nu
chronisch
Seksueel Overdraagbare Aandoening (SOA)
Eierstok aandoening
Endometriosis
Miskraam
Abortus
Kinderziekten
vroeger
nu
chronisch
Waterpokken
Mazelen
Bof
Kinkhoest
Overig
vroeger
nu
chronisch
Dyslexie
Leerproblemen
RSI
Uit wat voor soort gezin komt je?
Your answer
Hoeveelste kind was?
Your answer
Broers/Zussen
Your answer
Hoe was de sfeer thuis?
Your answer
Omschrijf eventuele ongevallen/verwondingen uit verleden/heden.
Your answer
Omschrijf operatieve ingrepen of ziekenhuisopnames (incl. bijzonderheden tijdens eigen geboorte)
Your answer
Omschrijf bedreigende of traumatische ervaringen die je hebt meegemaakt
Your answer
Omschrijf s.v.p. uw spirituele achtergrond of ervaring:
Your answer
Is er nog iets anders dat je aan mij wilt vertellen?
Your answer
Beschrijf in blokken van 5 jaar, dus van 0-4, 5-9, 10-14, etc. je levensverhaal, kort en bondig.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms