Intake formulier Praktijk voor Levenstherapie Doornspijk

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

intake formulier tbv intake procedure

Email *

Datum

YYYY

Mag ik de persoonsgegevens die ik opvraag in dit intake formulier opslaan in mijn cliënt bestand? Deze gegevens worden alleen door mij gebruikt en zijn niet voor derde. *

Nee

Mag ik je, indien nodig, op de hoogte houden van een nieuwe ontwikkeling, aanbieden van een workshop of ander ontwikkeling m.b.t. tot jouw therapie. *

Nee

Zou je een nieuwsbrief van mij willen ontvangen? *

Nee

Naam: *

Adres: *

Huisnummer *

Woonplaats: *

Postcode: *

Tel: *

Zorgverzekering: *

Relatienummer Zorgverzekering *

Geslacht:

Man

Vrouw

Clear selection

Leeftijd:

Geb. datum:

Lengte:

Gewicht:

Kinderen:

Geb datum kinderen

Burgerlijke staat

vroeger

Getrouwd

Samenwonend

Alleenstaand

Gescheiden

Clear selection

Beroep:

Contact in noodgeval (naam & Tel.nummer)

Verwezen door:

Huisarts (naam & tel):

Huidige of vorige therapeut (naam & tel)

Therapie geschiedenis (korte opsomming s.v.p.)

Soort behandeling(en) en resultaat:

Klachten vroeger:

Reden van stoppen:

Klachten NU:

Hulpvraag, kun je je hulpvraag zo duidelijk als mogelijk formuleren? *

Huidige therapie

Gezinssituatie ouderlijk huis:

Omschrijf in je eigen woorden, zo tastbaar en voelbaar als mogelijk, de sfeer waarbinnen je bent opgegroeid, m.n. m.b.t. papa, mama, zusje(s)/broertje(s) of degene die voor je zorgde bijv. pleegouder(s), oma's, tante(s).

Uit wat voor soort gezin komt je? (Praktisch en hoe groot?)

Hoeveelste kind ben je?

Broers/Zussen (Hoeveel en volgorde S.v.p.)

Gezinssituatie nu:

Omschrijf eventuele ongevallen/verwondingen uit verleden/heden.

Omschrijf bedreigende of traumatische ervaringen die je hebt meegemaakt

Omschrijf operatieve ingrepen of ziekenhuisopnames (incl. bijzonderheden tijdens eigen geboorte)

Omschrijf s.v.p. uw spirituele achtergrond of ervaring:

Beschrijf in blokken van 5 jaar, dus van 0-4, 5-9, 10-14, etc. je levensverhaal, kort en bondig.

Verlangen/Passie

Waar wordt je blij van?

Verwachting therapie:

Medicijnen:

Eetgewoonten:

Dieet:

Supplementen (vitamines, mineralen, e.d.)

Gebruik van...

Geen

Soms

Vaak

Cafeine

Alcohol

Nicotine

Soft drugs

Harddrugs

Clear selection

Lichaamsbeweging

Geen

Soms

Vaak

Wandelen

Dansen

Yoga

Sport

Clear selection

Hoe zijn uw ogen

Slecht

Matig

Goed

Ogen

Clear selection

Heeft u een bril

Kunt u goed ruiken

slecht

matig

goed

Reuk

Clear selection

Hoe is uw gehoor?

slecht

matig

goed

Gehoor

Clear selection

Hoe is uw smaak

slecht

matig

goed

Smaak

Clear selection

Emotioneel/Psychisch

vroeger

chronisch

Depressie en/ of angst:

Eetafwijkingen

Stemmingswisselingen en /of Psychoses

Verslaving

Clear selection

AUTO-IMMUUN

vroeger

chronisch

AIDS/HIV

Allergieën

Kanker (type)

Koorts (chronisch)

Fibromyalgie

Schimmel Infectie (type)

Herpes (type)

Lyme Disease

Pfeiffer

Clear selection

ENDOCRIEN

vroeger

chronisch

Schildklier

Bijnier

Bijschildklier

Clear selection

Neurologisch

vroeger

chronisch

Epilepsie

Duizeligheid

Slapeloosheid

Migraines

Clear selection

Spier/Skelet/Huid

vroeger

chronisch

Artrose

Reuma

Rugpijn

Carpaal tunne

Spierpijn (chronisch)

Huidziekte/eczeem

Clear selection

Keel/Neus/Oor

vroeger

chronisch

Oorpijn

Hoofdpijn

Kaakklem

Clear selection

Cardiovasculair

vroeger

chronisch

Hartaanval

Hoge bloeddruk

Beroerte

Angina pectoris

Clear selection

Luchtwegen

Vroeger

chronisch

Bonchitis

Longontsteking

Tuberculose

Clear selection

Spijsvertering

vroeger

chronisch

Verstopping (chronisch)

Suikerziekte

Diarree (chronisch)

Gastritis

Hepatitis

Hypoglykemie

Winderigheid

Leverafwijking

Maagzweer

Alvleesklier ontsteking

Clear selection

Urinewegen

vroeger

chronisch

Blaasontsteking

Nierstenen

Prostaat klachten

Clear selection

Voortplanting

vroeger

chronisch

Seksueel Overdraagbare Aandoening (SOA)

Eierstok aandoening

Endometriosis

Miskraam

Abortus

Clear selection

Kinderziekten

vroeger

chronisch

Waterpokken

Mazelen

Bof

Kinkhoest

Clear selection

Overig

vroeger

chronisch

Dyslexie

Leerproblemen

RSI

Clear selection

Is er nog iets anders dat je aan mij wilt vertellen?

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms