Survei Kewaspadaan Dini Covid-19 Kabupaten Kebumen
Survei dalam rangka meningkatkan kewaspadaan dini dalam upaya pencegahan dan penanggulangan cepat Covid-19 di wilayah Kabupaten Kebumen. Data dikelola oleh PSC 119 Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen. Call Center Covid-19 Kabupaten Kebumen 0811-2647-7225
Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Nomor Handphone *
Usia *
Provinsi (Isikan Provinsi Tempat Tinggal) *
Kabupaten/Kota (Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal) *
Kecamatan (Isikan Kecamatan Tempat Tinggal) *
Desa/Kelurahan (Lengkapi dengan RT/RW) *
Apakah saudara memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus/Hipertensi/Paru-Paru/Jantung? *
Apakah saudara saat ini sedang merasakan demam? *
Apakah saudara saat ini sedang merasakan batuk? *
Apakah saudara saat ini sedang merasakan pilek *
Apakah saudara saat ini sedang merasakan nyeri tenggorokan? *
Apakah saudara saat ini sedang merasakan sesak nafas? *
Apakah Saudara bepergian ke luar kota/luar negeri dalam kurun waktu 14 hari terakhir? *
Sebutkan Provinsi/Kota/Negara yang Saudara kunjungi yang anda kunjungi dalam kurun waktu 14 hari terakhir!
Kapan Saudara tiba dikebumen dari bepergian? *
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Saudara memiliki riwayat erat dengan kasus terkonfirmasi positif Covid-19? *
Apakah Saudara bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien terkonfirmasi positif Covid-19? *
Apakah Saudara memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi)? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy