Solicitud de información sobre asociaciones de personas con diabetes
Si está interesado en recibir información sobre las asociaciones que actualmente forman la Federación de Asociaciones de Personas con Diabetes de Extremadura, no dude en rellenar el siguiente cuestionario, mediante el cual y por el medio que Ud. escoja, la misma federación o en su caso la asociación correspondiente, contactará con Ud. para informarle acerca de los puntos que puedan ser de su interés: asociación más cercana, actividades, servicios, cuota de socios, etc.
Nombre y apellidos *
Your answer
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Localidad de residencia *
Your answer
Código Postal *
Your answer
Teléfono *
Your answer
Dirección de correo electrónico
Your answer
¿Por qué medio desea ser contactado? *
Explique brevemente por qué motivo desea contactar con nosotros
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms