namaju  -  Medical Form | Medizinischer Fragebogen
Medical Form for Breathwork, Retreats and other services offered by namaju | Maria Helena Schleicher.
It is crucial for ensuring the safety and well-being of all participants. 
This document provides the questions in English and German.

DE: Medizinischer Fragebogen für Breathwork, Retreats und andere Dienstleistungen, die von namaju | Maria Helena Schleicher angeboten werden.
Es ist entscheidend für die Sicherheit und das Wohlbefinden aller TeilnehmerInnen.
Dieses Dokument enthält die Fragen auf Englisch und Deutsch.

namaju
Maria Helena Schleicher
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Date of Birth | Geburtsdatum *
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DD
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YYYY
How familiar are you with Breathwork? | Wie vertraut bist du mit Breathwork? *
Never done it
Very experienced
How familiar are you with Yoga? | Wie vertraut bist du mit Yoga? *
Never done it
Very experienced
How familiar are you with Meditation? | Wie vertraut bist du mit Meditation? *
Never done it
Very experienced
Health Information | Informationen zur Gesundheit
Have you undergone any surgical procedures? | Hattest du irgendwelche chirurgischen Eingriffe?
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If yes, please specify the type of surgery and the date. | Wenn ja, bitte gebe die Art des Eingriffs und das Datum an.
Do you have any medical conditions? (e.g., epilepsy, heart conditions, high blood pressure, respiratory disorders, autoimmune diseases, cancer, diabetes, contagious diseases, glaucoma) | Hast du irgendwelche medizinischen Beschwerden/Erkrankungen? (z. B. Epilepsie, Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Atemwegserkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Krebs, Diabetes, ansteckende Krankheiten, Glaukom)
 *
Required
If yes, please list the conditions and their diagnosis dates. | Wenn ja, gebe bitte die Krankheiten und das Datum deiner Diagnose(n) an.
Do you have any known allergies? | Hast du irgendwelche bekannten Allergien?
 *
Required
If yes, what are you allergic to? | Wenn ja, worauf bist du allergisch?
Have you been diagnosed with a mental health condition? (e.g., depression, anxiety, PTSD) | Wurde bei dir eine psychische Erkrankung diagnostiziert? (z. B. Depression, Angstzustände, PTSD)
 *
Required
If yes, please specify the diagnosis and the date it was diagnosed. | Wenn ja, bitte gebe die Diagnose und das Datum der Diagnosestellung an.
If you are a woman, are you currently pregnant? | Wenn du eine Frau bist, bist du derzeit schwanger?
Are you currently taking any medications? | Nimmst du derzeit irgendwelche Medikamente ein?
If yes, please list all medications you are taking. | Wenn ja, bitte alle Medikamente auflisten, die du einnimmst. 
Are you using any recreational drugs or self-medicating with prescription drugs? | Nimmst du irgendwelche Drogen/Suchtmittel oder verabreichst du dir selbst verschreibungspflichtige Medikamente?
If yes, please specify which drugs and their frequency of use. | Wenn ja, welche Drogen und wie häufig sie eingenommen werden.
Have you experienced any recent injuries or physical conditions that might affect your ability to engage in Breathwork? (e.g., recent surgeries, injuries, physical restrictions) If yes, please describe. | Hast du in letzter Zeit irgendwelche Verletzungen oder körperlichen Beschwerden gehabt, die deine Fähigkeit, an Breathwork teilzunehmen, beeinträchtigen könnten? (z.B. kürzlich durchgeführte Operationen, Verletzungen, körperliche Einschränkungen) Wenn ja, bitte beschreibe diese.

Declaration: | Erklärung:

I hereby declare that all the information provided is complete and accurate to the best of my knowledge. | Ich erkläre hiermit, dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig sind.
 *
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