眼瞼下垂の予診票
返信用メールアドレスはキャリアメール(@docomo、@ezweb、@au、@softbank)以外をお使い下さい。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前を教えて下さい *
年齢を教えて下さい *
性別を教えて下さい *
以前に眼瞼下垂の手術をされたことがありますか? *
症状の強さについて、以下から一番適当な表現を教えて下さい *
頭痛について、以下から一番適当な表現を教えて下さい
Clear selection
血液を固まらせなくするお薬を飲んでいますか *
その他、伝えたいことがあれば何でも教えて下さい
受診希望日と時間の幅を設けて、優先順位を付けて3点以上指定してください。なお、初診の予約が取れるのは月・火・水・金曜日10:00-12:30、15:00-18:30、土曜日の9:00-12:30、15:00-17:30です。(回答例:1. 10日10-10:30  2. 11日11ー12:30  3. 24日 午前中いつでも)
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report