KTÜ Multipl Skleroz 2020
Covd-19 nedeni ile hastane takiplerinde aksama olduğu şu günlerde sizin durumunuzu ve şikayetlerinizi daha iyi anlamamıza yardımcı olması için ekteki formu doldurabilirseniz seviniriz.
Ad soyadınız
Genel sağlık durumunuzu nasıl buluyorsunuz
Captionless Image
çok kötü
çok iyi
Clear selection
Atak geçirmiş iseniz hangi ayda ne şikayetiniz olduğunu kısaca yazınız
Günlük yaşamda MS belirtilerinin sizi etkileme durumunu en iyi tanımlayanı işaretleyiniz.
sorun yok
hafif
orta
şiddetli
Yürümeniz
El işlevleriniz
Kaslarda sertleşme, katılık ve kramplar
Vücutta ağrı
Yorgunluk
Unutkanlık
Uyku sorunu
Depresyon
Stres/kaygı
Baş ağrısı
Görme sorunu Sağ
Görme sorunu Sol
Çift görme
Yüzde ağrı-uyuşma
Yüz felci
Konuşma sorunu
Yutma sorunu
Boyun elektriklenmesi
His kusuru sağ kol
His kusuru sağ bacak
His kusuru Sol kol
His kusuru Sol bacak
His kusuru Gövde
Kuvvetsizlik Sağ kol
Kuvvetsizlik Sağ bacak
Kuvvetsizlik Sol kol
Kuvvetsizlik Sol bacak
Yürüme zorluğu
Bacak sertliği
Dengesizlik
El titremesi
İdrar sorunu
Kabızlık
Cinsel sorunu
Clear selection
Eklemek istediğiniz başka belirtiniz var mı?
Yürüme durumunuzu işaretleyiniz
Captionless Image
Clear selection
Desteğe ihtiyaç duyuyorsanız işaretleyiniz, sağ tarafta bu destek ile ne kadar hareket edebildiğinizi belirtiniz
300-500 m
100-300 m
100-50 m
50-5 m
5 m'den az
tek taraflı destek
iki taraflı destek
tekerlekli sandalye
Clear selection
Koltuk değneği kullanıyorsanız ne zamandan beri
Sigara içiyor musunuz?
Clear selection
Şimdiki kilonuzu yazınız
Boyunuzu yazınız
Halen kullanıyor iseniz MS ilacınızı yazınız
Fingolimod kullanıyor iseniz son kan sayımınızı ne zaman yaptırdınız? (Fingya, Vintor, Findel, Finimod, Judexa, Fondos, Fingomes)
Clear selection
Son vizitinizden beri aşağıdakilerden yaşadınız mı
Hayır
Evet
sizde corona gelişti mi
yakınınızda corona gelişti mi
Clear selection
Sizi etkileyen başka bir yan etki oluştu ise yazınız
Sorunuz var ise yazınız?
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy