COVID Positive Reporting/Covid Positivo

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Role *

Positive for Covid/Covid Positivo

Students First name/Priemer Nombre de su estudiante *

Students Last name/El apedillido (nombre) de su estudiante *

Grade/Grado de su estudiante *

Student ID/ID de el Estudiante *

Date of Birth/Fecha de Naciemento mez/dia/ano *

YYYY

Student Email (ID#@aps.edu)/Correo electrónico del estudiante *

Test date/Fecha de la prueba *

YYYY

Last Date on Campus/Ulitmo dia en el campo de la Esquela de VHS *

YYYY

Parents First name/Priemer Nombe de los padres *

Parents last name/Apeillido del nombre de los padres *

Parents email/Correo Electronico de los padres *

Home phone number: use this format 999-999-9999/Numero de telephono de los Padres (en esta forma 999-999-9999) *

Mobile phone number: use this format 999-999-9999/Numero de telephono de los Padres (en esta forma 999-999-9999) *

Students physical address / Direccion fisica. *

City, State/Cuidad, Estado *

Zip Code/Codigo Postal *

Date notifying school/Fecha del dia que notificaron la esquela VHS *

YYYY

Time notifying school/Horario del dia que notificaron la Esquela de VHS *

Time

Vaccination/Vacunado *

Fully vaccinated with booster/Completamente Vaconado con Booster

Fully vaccinated with two doses/Completamente Vacunado tiene dos doses (dos veses)

Partially vaccinate with only one dose/Parcialmente Vacunado tiene solament un dose (vacunado una ves)

Not at all/No esta Vacunado

Athlete/Participantes de Deportes *

Yes/Si

APS Parent (does parent work for APS?)/Padre de (APS) (sus padres trabajan por APS) *

APS (does he/she have a sibling in APS)/APS (no tienen hermanos /hermanas en APS) *

Office Use Only: Close contacts at VHS/Para la officina - official

Option 1

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Albuquerque Public Schools. Report Abuse