Рост *

Вес *

Объем талии *

ИМТ *

Фамилия Имя Отчество *

Пол *

Дата рождения (день, месяц, год) *

Поликлиника № *

Врач/фельдшер *

Контактный телефон *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? *

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез (легких или иных локализаций)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хроническое заболевание почек? *

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? *

Если «Да», то какое?

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина? *

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Был ли у Вас инфаркт миокарда? *

Был ли у Вас инсульт? *

Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)? *

Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или семейный аденоматоз диффузный полипов) толстой кишки? (нужное подчеркнуть) *

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку? *

Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль (ощущения) в течение 10 минут? *

Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *

Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *

Бывают ли у Вас свистящие «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания или без? *

Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *

Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *

Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? *

Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? *

Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? *

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *

Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете? сиг/день *

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? *

Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)? *

Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? *

Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача? *

Как часто Вы употребляете алкогольные напитки? *

Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива *

Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8л пива *

ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы №No 25-27 равна__________ баллов *