FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU STMIK BINA PATRIA
Nama Lengkap *
Your answer
NIK (Nomor KTP) *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
isi Bulan, Hari, Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat Lengkap *
Your answer
Nomor Telepone/HP *
Penulisan No Hp mohon yang aktif,
Your answer
Alamat Email *
Your answer
Program Studi *
Required
Keterangan Tempat Tinggal
Nama Sekolah Asal *
Jika Transfer, Mohon Isi Perguruan Tinggi Asal
Your answer
Alamat Sekolah Asal *
Your answer
Nama Lengkap Ayah
Your answer
Tempat Lahir Ayah
Your answer
Tanggal Lahir Ayah
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan Ayah
Your answer
No. Telp Ayah
Your answer
Pendidikan
Your answer
Nama Ibu Lengkap *
Your answer
Tempat Lahir Ibu
Your answer
Tanggal Lahir Ibu
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan Ibu
Your answer
No. Telp ibu
Your answer
Pendidikan
Your answer
Penghasilan Orang Tua *
Informasi Tentans STMIK Bina Patria saya dapatkan dari *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms