FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU STMIK BINA PATRIA Ta. 2018/2019
Email address *
Nama Lengkap *
NIK (Nomor KTP) *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
isi Bulan, Hari, Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
Alamat Lengkap *
Nomor Telepone/HP *
Penulisan No Hp mohon yang aktif,
Alamat Email *
Program Studi *
Required
Keterangan Tempat Tinggal
Nama Sekolah Asal *
Jika Transfer, Mohon Isi Perguruan Tinggi Asal
Alamat Sekolah Asal *
Nama Lengkap Ayah
Tempat Lahir Ayah
Tanggal Lahir Ayah
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan Ayah
No. Telp Ayah
Pendidikan
Nama Ibu Lengkap *
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan Ibu
No. Telp ibu
Pendidikan
Penghasilan Orang Tua *
Informasi Tentans STMIK Bina Patria saya dapatkan dari *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms