OranjeKeepersKamp 2019
Door onderstaand formulier in te vullen schrijf je je in voor het OranjeKeepersKamp 2019 op RHV Leonidas (21/22/23 oktober 2019) of Oranje Rood (14/15/16 oktober 2019) met OranjeKeeper Pirmin Blaak en een of meerdere andere keepers/keepsters van Oranje. Je gaat ermee akkoord dat we onderstaande gegevens gebruiken voor de administratie van dit kamp én bij calamiteiten tijdens het kamp zelf, zodat we snel de juiste personen kunnen bereiken. Deelname kost € 350,-
Aan welk OranjeKeepersKamp wil je mee doen? *
Persoonsgegevens
Voornaam ? *
Voornaam van deelnemende keeper
Your answer
Achternaam ? *
Achternaam van deelnemende keeper
Your answer
Keeper of Keepster ? *
Woonadres *
Straat + huisnummer
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Zwemdiploma ? *
Required
Maat shirt *
Contactinformatie
E-mailadres keeper *
E-mailadres van deelnemende keeper
Your answer
Telefoonnummer keeper *
Telefoonnummer van deelnemende keeper
Your answer
E-mailadres contactpersoon *
E-mailadres van ouder of ander contactpersoon tijdens clinic
Your answer
Telefoonnummer contactpersoon *
Telefoonnummer van ouder of ander contactpersoon tijdens clinic
Your answer
Club informatie
Vereniging *
Van welke hockeyclub ben je lid ?
Your answer
Elftal *
In welk Elftal zit je ?
Your answer
Medische zaken
Naam Huisarts *
Your answer
Telefoonnummer Huisarts *
Your answer
Verzekeringsmaatschappij *
Bij welke zorgverzekeraar is de deelnemer verzekerd ?
Your answer
Polisnummer *
Wat is het polisnummer van de deelnemer ?
Your answer
Vragen en/of opmerkingen
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of GoalieWorks. Report Abuse - Terms of Service