OranjeKeepersKamp 2019
Door onderstaand formulier in te vullen schrijf je je in voor het OranjeKeepersKamp 2019 op RHV Leonidas (21/22/23 oktober 2019) of Oranje Rood (14/15/16 oktober 2019) met OranjeKeeper Pirmin Blaak en met Arek Matuszak. Je gaat ermee akkoord dat we onderstaande gegevens gebruiken voor de administratie van dit kamp én bij calamiteiten tijdens het kamp zelf, zodat we snel de juiste personen kunnen bereiken. Deelname kost € 350,-
Aan welk OranjeKeepersKamp wil je mee doen? *
Persoonsgegevens
Voornaam ? *
Voornaam van deelnemende keeper
Achternaam ? *
Achternaam van deelnemende keeper
Keeper of Keepster ? *
Woonadres *
Straat + huisnummer
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Zwemdiploma ? *
Required
Maat shirt *
Contactinformatie
E-mailadres keeper *
E-mailadres van deelnemende keeper
Telefoonnummer keeper *
Telefoonnummer van deelnemende keeper
E-mailadres contactpersoon *
E-mailadres van ouder of ander contactpersoon tijdens clinic
Telefoonnummer contactpersoon *
Telefoonnummer van ouder of ander contactpersoon tijdens clinic
Club informatie
Vereniging *
Van welke hockeyclub ben je lid ?
Elftal *
In welk Elftal zit je ?
Medische zaken
Naam Huisarts *
Telefoonnummer Huisarts *
Verzekeringsmaatschappij *
Bij welke zorgverzekeraar is de deelnemer verzekerd ?
Polisnummer *
Wat is het polisnummer van de deelnemer ?
Vragen en/of opmerkingen
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of GoalieWorks. Report Abuse