JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
鑑定お申し込みフォーム(初回の方用)
ご入力いただいた個人情報は、厳重に保管し、原則セッション以外の目的には使用いたしません。
申込後に、入力内容の控え(コピー)がお客様のメールアドレス宛に
送信されます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名
*
ご本名でお願いします。
Your answer
氏名(ふりがな)
*
Your answer
ハンドルネーム
本名以外(SNS上のハンドルネームやニックネーム等)で呼ばれたい場合など、セッション中での呼称にご希望があればご記入ください。(なければ空欄でOK)
Your answer
ハンドルネーム(ふりがな)
Your answer
性別
*
性別によってリーディング内容が変わる部分があるため、ご回答をお願いします。
男性
女性
Other:
生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
出生時刻(24時間表記)
*
可能な限り正確な時刻をご記入ください。母子手帳を確認するのが確実です。難しい場合は、午前・午後、明るかった・暗かったなどの漠然とした情報でも可。どうしてもわからない場合は「不明」とご記入ください。
Your answer
出生地(市区町まで)
*
育った場所ではなく生まれた病院などの地名をご記入ください。番地は不要です。例)○○県○○市
Your answer
現在お住まいの地域(市区町まで)
*
現在お住まいの地名をご記入ください。番地は不要です。例)○○県○○市
Your answer
予約希望日時
*
曜日や時間帯など、ご都合の良い日程をご記入ください。具体的な日時の場合は第三希望まで候補を挙げていただきますようお願いいたします。
Your answer
録音・録画データをご希望されますか。
*
はい
いいえ
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy