Formulario de Solicitud
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1ra elección de Sesión *
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3ra elección de Sesión
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Escuela de si hija(o):
¿Cómo se enteró de Semillas to Sunflowers?
Nombre del niño *
Edad del niño
Fecha de nacimiento del niño *
MM
/
DD
/
YYYY
Dirección principal del niño
Nombre del padre/guardián #1 *
Relación con el niño
Correo electrónico
Número de teléfono de casa
Número de celular *
Cuál es el mejor método para contactarlo?
Idioma de preferencia
Mejor hora para llamarle por teléfono?
Nombre del padre/guardián #2
Relación con el niño
Correo electrónico
Número de teléfono de casa
Número de celular
Contacto de emergencia #1 (diferente del padre/guardián), Nombre
Número
Relación con el niño
Contacto de Emergencia #2 (diferente del padre/guardián), Nombre
Número
Relación con el niño
¿Su hijo tiene alguna alergia alimentaria?
En caso afirmativo, ¿qué sucede cuando su hijo come ese alimento?
¿Tiene su hijo alguna necesidad especial de salud?  En caso afirmativo, descríbalo
¿Tiene su hijo alguna necesidad especial de comportamiento?  En caso afirmativo, describa.
Si necesitamos buscar atención médica para su hijo durante el programa y no podemos comunicarnos con usted, ¿tiene una solicitud de a qué médicos o instalaciones médicas lo llevarán?
¿Tienes seguro médico? En caso afirmativo, ¿de qué tipo y cuál es el número de identificación de suscriptor de su hijo?
Exenciones del Salón de Floreciente de Life Lab

Derechos a la autorización médica de Life Lab

Si no se me puede localizar, doy permiso para que el personal de Life Lab busque atención médica para mi hija(o) si lo consideran necesario.

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Required
Derechos de Uso de Fotografías del Programa Life Lab

Nota: Si no se marca ninguna casilla, la renuncia es un "sí" asumido para el consentimiento de fotografiar a su hija(o).

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Required
Derechos a la Encuesta de evaluación de Life Lab

Nota: Si no se marca ninguna casilla, la renuncia es un "sí" asumido para el consentimiento de encuestar a su hija(o).

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Required

ACUERDO DE EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE EN LA ACTIVIDAD DE LA UNIVERSIDAD DE CALIFORNIA, SANTA CRUZ

Entiendo que existen riesgos y peligros inherentes a la participación en los programas del Salón en el Jardín. También entiendo que para que a mi hija(o) se le permita participar o recibir instrucción en los programas de Salón en el Jardín debo renunciar a mis derechos de responsabilizar a los instructores del programa, a Life Lab o a los Regentes de la Universidad de California, a sus funcionarios, agentes y empleados por cualquier lesión o daño que mi hija(o) pueda sufrir durante su participación en el programa Salón en el Jardín. 

Sabiendo esto, y en consideración a que se me permita participar y/o recibir instrucción en el programa Salón en el Jardín, por la presente libero voluntariamente a los instructores de los programas, a Life Lab y a los Regentes de la Universidad de California de cualquier y toda responsabilidad que resulte o surja de la participación y/o recepción de instrucción de mi hija(o) en los programas del Salón en el Jardín. 

Entiendo y estoy de acuerdo en que estoy liberando no sólo a las entidades establecidas en el párrafo anterior, sino también a los funcionarios, agentes y empleados de esas entidades, y que renuncio expresamente a todos los derechos en virtud de la Sección 1542 del Código Civil que establece que una exención general no se extiende a las reclamaciones que el acreedor no sabe o sospecha que existen a su favor en el momento de ejecutar la exención, que si se conoce por él debe haber afectado materialmente su acuerdo con el deudor.

 Entiendo y estoy de acuerdo en que esta exención tendrá el efecto de liberar, descargar, renunciar y para siempre renunciar a todas y cada una de las acciones o causas de acción que pueda tener o haya tenido, ya sea pasado, presente o futuro, ya sea conocido o desconocido, y ya sea anticipado o no anticipado por mí, que surja de la participación de mi hija(o) y / o la recepción de la instrucción en los Programas de Aula Jardín. Esta exención constituye una completa exención, descarga y renuncia de cualquier y todas las acciones o causas de acción contra Life Lab y Los Regentes de la Universidad de California, sus funcionarios, agentes o empleados. 

Entiendo y estoy de acuerdo en que esta exención se aplica a las lesiones personales, daños a la propiedad, o muerte por negligencia que mi hija(o) puede sufrir, incluso si es causada por los actos u omisiones de los demás. Entiendo que al firmar esta Exoneración, estoy asumiendo toda la responsabilidad por cualquier y todo riesgo de muerte o lesión personal o daño a la propiedad que sufra mi hija(o) mientras participe o reciba instrucción en los programas del Salón en el Jardín. 

Entiendo y estoy de acuerdo en que esta exención será vinculante para mí, mi cónyuge, mis herederos, mis representantes personales, mis cesionarios, mis hija(o)s y cualquier tutor ad litem para dichas(os) niñas(os). Entiendo y acepto que al firmar esta exención, estoy aceptando liberar, indemnizar y eximir de responsabilidad a los instructores de los programas del Salón en el Jardín, y a los Regentes de la Universidad de California y a sus funcionarios, agentes y empleados de cualquier y toda responsabilidad o costo, incluyendo los honorarios de los abogados, asociados con o que surjan de la participación de mi hija(o) y/o de recibir instrucción en los programas del Salón en el Jardín. 

Entiendo y estoy de acuerdo que si estoy firmando esta exención en nombre de mi hija(o) menor de edad, que voy a estar renunciando a los mismos derechos para dicho menor como yo estaría renunciando si firmé este documento en mi propio nombre. Reconozco que he leído este Acuerdo de Exención y que entiendo las palabras y el lenguaje que contiene. He sido advertido de los peligros potenciales incidentales al participar y/o recibir instrucción en los programas del Salón en el Jardín.


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