ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W WARSZTATACH TEATRALNYCH

Zgłaszam uczestnictwo mojej córki/mojego syna w warsztatach teatralnych organizowanych przez Szkolny Punkt Konsultacyjny przy Ambasadzie RP oraz Stowarzyszenie Rodziców Szkoły Polskiej w Luksemburgu, które odbędą się w dniach 1-4 maja 2014 roku w Youth Hostel Schengen/Remerschen.

DANE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO

Imię rodzica *

Nazwisko rodzica *

Adres e-mail do korespondencji *

Numer telefon komórkowego *

DANE UCZESTNIKA

Imię uczestnika *

Nazwisko uczestnika *

Data urodzenia *

Miejsce urodzenia *

miasto/kraj

Płeć *

MIEJSCE ZAMIESZKANIA UCZESTNIKA

Ulica, numer domu *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

INFORMACJE DODATKOWE

Zgłaszam się do opieki nad uczestnikami w trakcie ich noclegu w hostelu, w terminie:

*organizatorzy pokrywają koszty noclegu i śniadania

2/3 V (wieczorem 18:30/rano 8:30)

3/4 V (wieczorem 18:30/rano 8:30)

w trakcie całego pobytu

Clear selection

Proszę o zamówienie dla uczestnika posiłków wegetariańskich:

tak

nie

Clear selection

Proszę o zamówienie dla opiekuna posiłków wegetariańskich:

tak

nie

Clear selection

ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ

* do wpłacenia zaliczki w wysokości 50 EUR najpóźniej do 21 marca 2014 r., na konto:

APEEPL ASBL, 20, Rue de Vianden; L-2680 Luxembourg, IBAN: LU84 0019 2655 4319 4000, BIC: BCEELULL

tak

nie

Clear selection

*do wpłacenia pozostałej kwoty 170 EUR najpóźniej do 23 kwietnia 2014 r.

Zaliczka nie podlega zwrotowi, jeżeli wycofam się z projektu później niż 30 dni przed jego rozpoczęciem.

tak

nie

Clear selection

*do przekazania kopii (skanu) dowodu osobistego/paszportu dziecka oraz Karty Ubezpieczenia Społecznego (social security card)

tak

nie

Clear selection

*do spakowania dziecku wygodnego stroju do ćwiczeń, ręcznika oraz przyborów toaletowych

tak

nie

Clear selection

WYRAŻAM ZGODĘ

* na podanie dziecku leków (przeciwbólowych/przeciwgorączkowych/przeciwzapalnych/rozkurczowych) w doraźnych przypadkach podczas mojej nieobecności.

tak

nie

Clear selection

UWAGI, KOMENTARZE

Jeśli mają Państwo jakieś uwagi/komentarze prosimy o wpisanie ich poniżej.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.