JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
デジリハ×信州大学共同研究への参加申し込みフォーム
この度は デジリハ×信州大学共同研究に興味を持っていただきありがとうございます。以下の項目にご回答くださいませ。担当者(株式会社デジリハ 仲村佳奈子、信州大学 宮地弘一郎准教授)よりご連絡、詳細説明などを差し上げ、その後研究協力の是非を決定していきます。
個人情報等の取り扱いに関しましては以下URLに記載のプライバシーポリシーに則り適切に管理いたします。
https://www.digireha.com/docs/privacy-policy.pdf
研究依頼文書の確認はこちらから:
https://www.digireha.com/docs/development_research.pdf
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
メールアドレスをご記載ください
*
Your answer
保護者様のお名前をご記載ください
*
Your answer
研究依頼文書はお読みになりましたか?(上記説明文リンクよりご確認ください)
*
はい
いいえ
お子様の年齢をご記載ください
*
Your answer
お子様の疾患名等をご記載ください
*
Your answer
お子様の状態に近いものを選択してください(複数回答可能)
*
言語でのコミュニケーションが可能
発語はないが発声によりある程度の意思表示が可能
発声はあるが意思表示が読み取りづらい
発声なし
座位保持可能
座位保持不可
Other:
Required
信州大学長野キャンパス(長野県長野市西長野6のロ)へアクセス可能ですか?(交通費などの補助はご用意なしとなっています。ご了承くださいませ)
*
可能
不可
参加可能日(複数選択可)
*
12/2 AM
12/9 終日
12/16 AM
12/23 AM
1/6 AM
1/20 終日
1/27 AM
2/10 AM
Other:
Required
その他可能な日時をご記載ください
Your answer
疑問点等があればご記載ください
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 株式会社デジリハ.
Report Abuse
Forms