Historia Clínica
Bienvenid@, has dado el primer paso para cambiar tu estilo de vida y tener hábitos más saludables.
Estás por iniciar tu historia clínica, misma que me ayudará a definir tu ritmo de vida, nivel de estrés y antecedentes médicos para tu correcto tratamiento ¿estás list@?
Email *
Nombre completo *
Dirección (calle, número, colonia, delegación, CP, Estado) *
¿Cómo te enteraste de nuestros servicios? *
Required
Edad *
Estatura *
Peso actual (kg) *
Número telefónico
A 10 dígitos
Ocupación *
Fecha de Nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Consumo de Sustancias Bioactivas *
Nunca he consumido
1 a 3 veces por semana
Casi Diario
1 vez a la quincena
1 vez al mes
Esporádicamente
Antes si, pero ya no.
Alcohol
Tabaco
Bebidas con cafeína
Drogas o Anfetaminas
¿Ha subido de peso en el último año? *
¿En caso afirmativo, cuánto?
¿Ha bajado de peso en el último año? *
¿En caso afirmativo, cuánto?
MUJERES: Fecha de última menstruación
MM
/
DD
/
YYYY
Peso al nacer
Talla al nacer
Tipo de Sangre
¿Cuál es el motivo principal de esta consulta? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report