IDOSOS - VACINAÇÃO COVID-19
Olá! Para podermos organizar a realização da campanha de vacinação da melhor maneira possível e contemplar todas as pessoas incluídas nos grupos prioritários, precisamos de algumas informações.
Caso você seja um idoso nestas faixas etárias ou tenha algum familiar que se enquadre neste critério, por favor, preencha todos os dados solicitados a seguir.
PREENCHA ATÉ O FINAL. O CADASTRAMENTO SÓ É EFETIVADO AO CLICAR EM "ENVIAR" NO FINAL.
* Required
FAIXA ETÁRIA
*
60 A 64 ANOS
65 A 69 ANOS
70 A 74 ANOS
75 A 79 ANOS
80 A 84 ANOS
85 ANOS OU MAIS
NOME COMPLETO DO IDOSO (conforme documento)
*
Your answer
CPF
*
Your answer
DATA DE NASCIMENTO
*
*** Se estiver acessando no celular/smartphone, conferir se foi inserido corretamente o ANO de nascimento.
MM
/
DD
/
YYYY
ENDEREÇO (RUA, Nº DA CASA, PONTO DE REFERÊNCIA)
*
Your answer
BAIRRO
*
Your answer
TELEFONE (somente números)
*
Your answer
TELEFONE 2 (somente números)
Your answer
TELEFONE 3 (somente números)
Your answer
POSSUI ALGUMA DOENÇA OU COMORBIDADES?
*
NÃO
SIM
SE RESPONDEU SIM NA PERGUNTA ANTERIOR, POR FAVOR DESCREVA QUAL DOENÇA/COMORBIDADE:
Your answer
É ACAMADO? (Considera-se acamado aquelas pessoas possui condição que restringe sua permanência ao leito/cama e que não se levantam da cama nem mesmo para tarefas básicas como higiene e necessidades fisiológicas)
*
NÃO
SIM
É DOMICILIADO? Considera-se domiciliado aquelas pessoas que possuem alguma condição que cause dependência parcial ou total para mobilidade, restringindo a sua permanência no domicílio.
*
NÃO
SIM
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