Dotazník pro zájemce - Klubíčko Beroun

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Tento dotazník je určen pro zájemce o využívání sociálních služeb společnosti Klubíčko Beroun z.ú.

Email *

Jméno a příjmení zájemce: *

Bydliště: *

Rok narození:

Kontaktní osoba:

Telefon:

Zdravotní omezení zájemce je kvalifikován jako: *

Lehké

Středně těžké

Těžké

Nemám

Tělesné postižení

Sluchové postižení

Zrakové postižení

Mentální postižení

Jiné zdravotní omezení zájemce?

Přiznaný příspěvek na péči:

Ano

Clear selection

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Klubíčko, o. p. s..

Does this form look suspicious? Report