JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dotazník pro zájemce - Klubíčko Beroun
Tento dotazník je určen pro zájemce o využívání sociálních služeb společnosti Klubíčko Beroun z.ú.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Jméno a příjmení zájemce:
*
Your answer
Bydliště:
*
Your answer
Rok narození:
Your answer
Kontaktní osoba:
Your answer
Telefon:
Your answer
Zdravotní omezení zájemce je kvalifikován jako:
*
Lehké
Středně těžké
Těžké
Nemám
Tělesné postižení
Sluchové postižení
Zrakové postižení
Mentální postižení
Lehké
Středně těžké
Těžké
Nemám
Tělesné postižení
Sluchové postižení
Zrakové postižení
Mentální postižení
Jiné zdravotní omezení zájemce?
Your answer
Přiznaný příspěvek na péči:
Ano
Ne
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Klubíčko, o. p. s..
Does this form look suspicious?
Report
Forms
