Planilla de Inscripción
Datos para contacto, nómina de seguros y Ficha Medica.-

Cada persona que realice una actividad con Experiencia Sierra deberá completar el siguiente formulario.-

Nombre y Apellido
Your answer
Teléfono Celular
Your answer
Correo electronico
Your answer
Localidad
Your answer
DNI
Your answer
Fecha de Nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de Excursión
MM
/
DD
/
YYYY
¿Venís con movilidad propia?
En el caso de sufrir o haber sufrido: asma, problemas respiratorios, diabetes, lesiones de columna o cabeza, convulsiones, hipertensión arterial o enfermedades cardíacas detallarlo a continuación.-
Your answer
Responder a continuación las siguientes preguntas: ¿Toma algún medicamento?¿ Está bajo tratamiento medico?¿Cuál es su grupo sanguíneo?
Your answer
¿Has leído el documento de “Asunción de Riesgos” que firmarás antes de iniciar la actividad? http://experienciasierra.com.ar/wp-content/uploads/2012/08/Doc.-Asuncion-de-Riesgos-2016-Experiencia-Sierra.pdf
Required
De acuerdo a la actividad que elijas¿Te comprometes a asistir con el equipamiento solicitado?
Required
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