療育プログラム申込(2次募集)
2020年度療育プログラムへ参加を希望される方は、以下の項目に記入し送信してください。

以下のURLより「個人情報の取扱について」もご確認ください。
http://www.musashino-higashi.org/privacy_policy.htm
お子様の氏名 *
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ふりがな *
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生年月日 *
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2020年度の学年(年齢) *
性別 *
保護者氏名 *
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郵便番号 *
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住所 *
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電話番号 *
ハイフンありの半角数字で入力してください。
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日中連絡先
携帯など
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メールアドレス *
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受講希望プログラム 第一希望 *
受講希望プログラム 第二希望
受講希望プログラム 第三希望
備考欄
複数プログラムを希望される場合や、ラーニングプログラムで1対1を希望される場合はご記入ください。
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希望納入方法 *
受講プログラムが決定後、3月初旬に振込用紙をお送りいたします。
受講歴
当センターで療育プログラムや教育相談を受けたことのある方は、時期も含めてご記入ください。
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今後、武蔵野東教育センターからのお知らせを希望されますか? *
申込締め切り 2月12日(水)
受講可能なプログラム(曜日・時間含む)、組み合わせなどについて
ご希望がございましたら、備考欄にわかりやすくご記入ください。
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