試合出場確認フォーム (女子)  
このフォームは,男子第73回女子第66回北海道大学バスケットボール選手権大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため,参加者の健康状態を確認することを目的としています.
ご記入頂いた個人情報について,北海道大学バスケットボール連盟は,厳正なる管理のもとに保管し大会関係者の健康状態把握,参加可否の判断および必要な連絡のためのみに利用致します.また,個人情報保護法の法令に於いて認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供致しません.但し大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合には必要な範囲で保健所に提供することがあります.
以上についてご了承頂き,質問に回答をお願い致します.
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大学名 (必要な場合はキャンパス名も記載) 例:○○大学××キャンパス. *
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チーム内感染対策責任者 (住所) 例:札幌市中央区〇〇〇〇番地〇〇号など *
チーム内感染対策責任者 (電話番号) ※携帯番号を記載してください.例:090-○○○○-×××× *
チーム内感染対策責任者 (E-mail) 例:〇〇〇〇@gmail.com *
チーム内感染対策責任者 (生年月日)例:2000.05.01など西暦で記載 *
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