107年到宅個別化生活重建與照顧指導(線上申請)
病友基本資訊
所在區域 *
病友姓名 *
Your answer
聯絡電話 *
Your answer
病友基本概況/行動能力
使用輪椅/其它輔具類 *
Required
翻身 *
行走 *
目前是否有居家服務資源 *
居家服務單位名稱與服務內容
若無可免填
Your answer
目前是否有在其他地方接受物理或職能等相關治療
有聘請外籍看護照顧 *
到宅服務需求內容及時段
您的服務需求(可複選) *
Required
您可以安排服務的時段 *
請統一格式填寫,例如:一早、二下、四晚、均可、另行與治療師協調.....等
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服務建議&期待
歡迎提出您的看法與期待,讓協會的服務可以更貼近您的需求!
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