JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Beratungsanfrage
Hier kannst Du ein Informationsgespräch beantragen zu
MiraDry-Behandlungen (an Achseln, Po/Leiste/Intimbereich, Brust und Rücken)
Botox-Behandlungen (an den Achseln, am Kopf, den Händen, den Füßen, an Po/Leiste/Intimbereich)
Operationen zum Beseitigen des übermäßigen Schwitzens an Kopf, Händen, Füßen (ETS(C) und ELS(C))
Dieses Formular ist von unserer Seite DSGVO konform. Näheres unter
Datenschutzerklärung
.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Deine Handynummer (ist bei uns Deine "Kundennummer")
*
Your answer
Ich erteile dem DHHZ die Erlaubnis zur unverschlüsselten E-Mail-Kommunikation mit der oben genannten Mailadresse und zum Anruf auf der genannten Telefonnummer.
*
Ich stimme zu.
Required
Dein Name
*
Your answer
Bist Du schon Patient bei uns?
*
Ja
Ja, ich nehme am PIO-Programm teil
Nein
Zu welcher Behandlung möchtest Du ein Info-Gespräch?
*
MiraDry an den Achseln
MiraDry am Rumpf
Botox
OP Hände
OP Füße
OP Kopf
Required
Hast Du die oben angekreuzte Behandlung schon einmal durchführen lassen?
*
Ja, im DHHZ
Ja, woanders
Nein
Welche Behandlung(en) wurden schon durchgeführt?
Your answer
Am besten und schnellsten funktioniert in der Regel ein Telefonat. Wir rufen Dich an, und zwar von der Nummer 089 27272012 (Rückruf nicht möglich). Nenne uns bitte unten einen günstigen Zeitraum, in dem Du erreichbar bist.
Am nächsten Dienstag von 9:00 - 12:00
Am nächsten Dienstag von 12:00 - 16:00
Am nächsten Mittwoch von 08:00 - 09:00
Nenne ZUR NOT einen anderen Zeitraum in den "Persönlichen Anmerkungen".
Persönliche Anmerkungen
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of hyperhidrosis.de.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report