RAŠYTINĖS INFORMACIJOS SUTEIKIMO PRAŠYMAS (VAKCINACIJOS DOKUMENTAI) / REQUEST FOR WRITTEN INFORMATION (VACCINATION DOCUMENTS)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Vardas / Name *
Pavardė / Last name *
Gimimo data / Date of birth *
Mobilus telefono numeris / Mobile phone number *
El. paštas / E. mail *
Prašau elektroniniu paštu atsiųsti mano ES Skaitmeninį Covid sertifikatą / Please email my EU Digital Covid Certificate *
Užpildęs formą, asmuo elektroniniu paštu kristina.kalasinskiene@kaunopoliklinika.lt turi atsiųsti asmens dokumento kopiją (asmens identifikavimui), vakcinacijos kortelę ir  atlikto mokėjimo kopiją. Duomenys apmokėjimui už ES Skaitmeninį COVID sertifikatą: / After filling in the form, the person must send a copy of the personal document (for personal identification), the vaccination card and a copy of the payment to the e-mail kristina.kalasinskiene@kaunopoliklinika.lt.Details for payment for the EU Digital COVID certificate:
Gavėjas: VšĮ KAUNO MIESTO POLIKLINIKA
Sąskaitos numeris: LT577044060002942440
Siuntėjo duomenys: vardas, pavardė ir gimimo data
Įmonės kodas: 135042394
Jūs turite mokėti 10,62 EUR

Recipient: VšĮ KAUNO MIESTO POLIKLINIKA
"Account number": LT577044060002942440
Sender details: name and date of birth
Company code: 135042394
Price 10.62 EUR
Gavus reikiamus dokumentus, 1-3 dienų laikotarpiu ES Skaitmeninis sertifikatas bus išsiųstas  į jūsų nurodytą elektroninį paštą, Kilus klausimams, rašyti nurodytu el. paštu: kristina.kalasinskiene@kaunopoliklinika.lt. / Within 1-3 days of receiving the required documents, the EU Digital Certificate will be sent to the e-mail address specified by you. If you have any questions, please write to the e-mail address: kristina.kalasinskiene@kaunopoliklinika.lt.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms