経鼻胃カメラ単独ドックコース
【注意事項】
必要事項をご記入の上、送信して下さい。
折り返し、当院よりお電話にてご連絡させていただきます。

※Web申し込み後、電話で連絡が直接取れた場合に予約が確定となります。

※迷惑メール等の設定をされている場合は、メールが正しく届かないことがございます。
「@gmail.com」のドメインメールを受信できるよう設定願います。
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経鼻胃カメラ単独ドックコースについて
※1）本日より3、4週間以上先の日程でお申し込み下さい。

※2）予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

※3）木、日、祝、土の午後は休みです。またGW、お盆、年末年始も休みがあります。ホームページのお知らせ欄で確認して下さい。

【経鼻胃カメラ単独ドックコース】
※経鼻胃カメラ検査は、鎮痛／鎮静あり、なしが選択できます。

　費用（鎮痛／鎮静あり、なし共に）：16,500円（税込）
ご希望の健診 *
経鼻胃カメラ検査をご希望の方へ
※1）胃カメラ検査は食事抜きでお越しいただいての検査となります。検査2時間前までの飲水は可です。

※2）生検した場合は保険診療分を追加で別途頂戴いたします。

※3）鎮痛／鎮静ありでは車・自転車などの乗り物ではお越しいただけません。カメラ後1時間から2時間ゆっくり院内ベッドで休んでからお帰りいただきますので時間にゆとりある時に受けるようにしてください。

※4）検査時間の15分前に受診してください。

※5）当院より折り返し、注意事項の説明と受診日時確認の連絡が電話で取れたら予約完了となります。
予約可能な時間帯
受診の希望日（第1希望日） *
MM
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DD
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YYYY
第1希望日の希望時間 *
受診の希望日（第2希望日） *
MM
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DD
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第2希望日の希望時間 *
生検した場合は保険診療分を追加で分別途頂戴いたしますので、健康保険証の情報を入力お願いします。
※保険証のサンプル
当日に保険証原本を確認しますので持参下さい。
①保険証区分
 *
②健康保険証の情報：保険者番号
③健康保険証の情報：記号
④健康保険証の情報：番号
制度についてのご質問、ご要望等ございましたらご記入下さい。
当院のご利用は初めてですか？ *
「個人情報取得に関するご説明」に同意の上、申し込みます。 *
不明な点はお問い合わせ下さい。
TEL：075-744-6005
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