甲状腺エコー検査申込書 白井会場
日時 2019年12月15日(日)10:00~17:00
場所 桜台センター(白井市)

・5歳~27歳(震災事故当時18歳以下)の方を優先します。その他で検診希望の方はご相談ください。
461echo@gmail.comnobody@google.comが受信できるようにしてください。
・当日、検診実費としてお一人につき2000円の負担をお願いします。
・高校生以下の方には保護者の付き添いが必要です。
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します。
・お使いのブラウザやインターネットの環境によりこのフォームから申し込みができないことがあります。その場合は別のブラウザ(Internet Explorer, Google Chrome, Firefox等)からお申込みいただくか、チラシに記載のある方法でお申し込みください。
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18歳以下の方は保護者が申込んでください。19歳以上の方は受診者本人が申込めます。
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