多言語×脳科学シンポジウム
お申し込みフォーム
本ページは『Dr.酒井邦嘉&Dr.Suzanne Flynn 多言語×脳科学シンポジウム』への専用お申し込みフォームです。
下記にご記入ください。

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【福岡】8月2日14:00-17:00@福岡あいれふ

【広島】8月4日18:00-20:30@県民県民文化センター

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各会場参加費 お一人様2000円(小学生~大学生1000円)


※ヒッポファミリークラブのメンバーの方は、直接フェロウにお申し込みください。

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【託児ご希望の方】
お子様お名前、性別、月齢、アレルギーの有無をご記入ください。
例)筆甫太郎、男、1歳8か月、アレルギーなし

※託児代は当日受付にてお一人500円お支払いください。

お子様一人目
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お子様二人目
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お子様三人目
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【備考欄】
何かご質問等ありましたらご記入ください。
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【主催者/お問合せ先】
ご不明な点等ありましたら、お電話でもお問い合わせいただけます。
フリーダイヤルまでお気軽にお電話ください。

お申し込みの確認のため、地域担当者が個人の携帯電話・Eメールから
ご連絡させていただく場合がございます。何卒、ご了承ください。

『ヒッポファミリークラブ西日本』
☎0120-557-761(平日10時~16時30分)
http://www.hfcw.jp/


【個人情報の取り扱いについて】
ご記入いただいた個人情報は、当活動の資料送付および各種キャンペーンやイベント等のご案内などの情報提供、統計資料として利用させていただきます。また、当団体の定める「個人情報に関する基本方針」に従って厳重に管理し、業務の承継先以外の第三者に提供することはありません。

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