FLAT・ふらっと「婦人科がん患者さんサポートミーティング」参加登録フォーム
婦人科がん患者さんサポートミーティングにご関心をお持ちいただきありがとうございます。

毎月第1木曜日は婦人科がん患者さんとサバイバーさんのためのサポートミーティングを開催しています。婦人科がんと診断されたばかりの方から、すでに治療の終わっている方、情報を必要とされている方など、日本語で情報を共有したり、心情を分かち合いましょう。

開催の2日前に、ご登録いただいたメールアドレスに参加リンクの案内をお送りさせていただきます。
質問などありましたら SupportGYN@flatjp.orgまでお願いします。

Email *
お名前(漢字) *
First Name *
Last Name *
お住まいの地域
*
「その他」とお答えになった方は、お住まいの地域をお知らせください。
がんの種類 *
FLAT・フラットでは毎月第3月曜日に、がんが他の臓器に転移をされている方、ステージ4と診断された方のためのサポートミーティングを開催しています。
ミーティングの参加案内のお知らせを希望しますか?
*
あなたのことをもう少し教えてください。
FLAT・婦人科がん患者さんサポートミーティングのことはどこでお知りになりましたか?
*
Required
ニュースレターの購読をご希望ですか? *
ありがとうございました。左下の「送信ボタン」をクリックしてください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of flatjp.org.

Does this form look suspicious? Report