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中原大學肌肉骨骼症狀調查表
中原大學人因性危害防止計畫-105年7月26日環境保護暨安全衛生委員會議通過(重複性作業等促發肌肉骨骼疾病之預防)
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※ 職稱
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※ 姓名
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負責業務(作業)名稱
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性別
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男
女
聯絡電話(分機)
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出生年次
*
MM
/
DD
/
YYYY
年資
*
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身高
*
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體重
*
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Email :
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慣用手(左、右)
*
左
右
罹患職業病名稱(通報勞保局、勞動部，若"無"則填無)
*
Your answer
是否通報(職業病)
*
是
否
1. 您在過去的1年內，身體是否有長達2星期以上的疲勞、痠痛、發麻、刺痛等不舒服，或關節活動受到
*
否
是
2. 下表的身體部位痠痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間?(酸痛持續時間)
1個月
6個月
1年
□3年
□3年以上
Other:
Clear selection
疼痛程度
疼痛程度
2.1頸部疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.2上背疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.3下背疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.4左肩疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.5右肩疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.6左邊手肘/前臂疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.7右手肘/前臂疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.8左手/腕疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.8右手/手腕疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.9左臀/大腿疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.10右臀/大腿疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.11左膝疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.12右膝疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.12左腳踝/腳疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
2.12右腳踝/腳疼痛程度
*
不痛
0
1
2
3
4
5
極度劇痛
其他症狀、病史說明
*
Your answer
建議事項(若"無"請填"無")
*
Your answer
感謝您!
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