ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΔΙΗΜΕΡΟΥ ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΑΣ ΟΜΑΔΑΣ 05-06/11/22

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Με την πιο κάτω δήλωση, δηλώνω ότι επιτρέπω στο παιδί μου να συμμετάσχει στο Διήμερο της Ομάδας το Σάββατοκυρίακο 05-06 Νοεμβρίου 2022 στο χωριό Φικάρδου καταβάλλοντας το ποσό των €20 για τη συμμετοχή του.

Όνομα παιδιού *

Όνομα γονέα/κηδεμόνα *

Τηλέφωνο επικοινωνίας γονέα/κηδεμόνα *

ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Πάσχει ή Έπασχε από χρόνιες παθήσεις : (ΑΣΘΜΑ -ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ -ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΥΤΙΩΝ -ΔΙΑΒΗΤΗΣ -ΥΠΝΟΒΑΣΙΑ κλπ.) *

Ναί

Όχι

Έπασχε

Αν απαντήσατε ναι σημειώστε την πάθηση

Χορηγείται στο παιδί οποιαδήποτε ιατροφαρμακευτική αγωγή : *

Ναί

Όχι

Αν απαντήσατε ναι σημειώστε τα ακριβή φάρμακα και δοσολογία

Είναι το παιδί σας αλλεργικό ; *

Ναί

Όχι

Σε τι είναι το παιδί σας αλλεργικό ; (φάρμακα , τροφές, έντομα, φυτά κλπ )

Έχει οποιαδήποτε άλλα ιατρικά προβλήματα που χρειάζεται να αναφερθούν;

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

Φοβάται στο σκοτάδι; *

Ναί

Όχι

Ουρεί στον ύπνο του; *

Ναί

Όχι

Χρειάζεται το βράδυ να πάει στην τουαλέτα; *

Ναί

Όχι

Παρακαλώ σημειώστε οτιδήποτε άλλο νομίζετε ότι δεν έχει καλυφθεί από τα ανωτέρω και χρειάζεται να γνωρίζουν οι Βαθμοφόροι :

ΔΙΑΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ

Δηλώνω υπεύθυνα ότι έχω ενημερώσει τα υπεύθυνα άτομα σε περίπτωση σημαντικής ασθένειας του παιδιού μου ή για οποιαδήποτε άλλα σημαντικά θέματα.

Eπιτρέπω να μεταφερθεί το παιδί μου με ιδιωτικό αυτοκίνητο σε περίπτωση έκτακτου περιστατικού

Δηλώνω υπεύθυνα ότι όλα τα πιο πάνω στοιχεία είναι αληθή.

Όνομα Γονέα ή Κηδεμόνα που συμπλήρωσε την αίτηση *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms