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無料相談申し込みフォーム
こちらは、ドクターマセソン ”アトピー治療プログラム” の【無料相談申し込みフォーム】です。
無料相談では、代表の高澤もしくは無料相談担当スタッフが皆様のご質問にお答えいたします。
知りたい内容をしっかりとご記入頂けますと当日スムーズにご回答できるかと思いますので、ご協力をお願いいたします。
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性別（ 患者様本人の性別を選んでください ）
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女性
年齢 （ 患者様本人の年齢を記載して下さい ）
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患者様と申し込み者の続柄
*
本人
親（お子様がアトピー）
Other:
今まで行った治療を教えてください
*
食事療法（ビーガン・ベジタリアン・砂糖除去・油除去・グルテンフリーなど）
サプリ（ビオチン・ビタミンCなど）
漢方薬（内服・煎じ薬・軟膏）
温泉療法
ステロイド（塗り薬・飲み薬）
脱保湿
海水浴療法
光線治療（紫外線療法）
Other:
Required
日本の病院で入院したことがある
*
ある
ない
上記であると答えた方は、病院名を記載して下さい
Your answer
ご家族に、患者様以外のアトピー患者様はいらっしゃいますか？
*
いる
いない
患者様のご家族で、花粉症の方はいらっしゃいますか？
*
いる
いない
お薬のアレルギーはありますか？
*
ある
ない
上記であると答えた方は、アレルギーの出るお薬名や成分を教えて下さい
Your answer
現在継続しているアトピー治療はありますか？
*
Your answer
アトピー以外の病気はありますか？
*
Your answer
無料相談の ”第一希望日” を選んで下さい。
※時差の関係でお時間のご希望は承れません。ご了承下さい。
*
MM
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DD
/
YYYY
第二希望日を選んでください
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DD
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第三希望日を選んで下さい
MM
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DD
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YYYY
どうしても対応できない時間帯や日程があれば記載して下さい
※細かい時間指定のご予約は出来かねます。ご了承下さい。
Your answer
この無料相談で相談したい内容・質問事項をご記入ください。
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Your answer
現在の肌の状態をご記載下さい
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Your answer
ご紹介者がいらっしゃる場合はご記入下さい
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こちらは無料相談専用フォームです。その他のお問い合わせには対応しておりません。
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無料相談のお返事は48時間以内にお返事させていただきます。
48時間以内にお返事が届かない場合は、迷惑メールボックスをご確認の上、届いていない場は
omc@omcllc-atopic-dermatitis.com
まで直接メールでご連絡下さいませ。
その際は無料相談のお返事が届いていない旨をご記載下さい。
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