Žádost o poskytování služby Osobní asistence
Poskytovatelem služby Osobní asistence (č. 9768600) je společnost Fosa, o. p. s.

Služba Osobní asistence je určena:
a) seniorům ve věku od 65 let
b) lidem s mentálním postižením ve věku od 15 let (služba je poskytována také lidem s těžkým stupněm postižení, s obtížemi v chování, s mentálním postižením v kombinaci s jiným typem zdravotního postižení) a
c) lidem se zdravotním postižením od 15 let
d) žijícím na území hl. m. Prahy,
e) kteří bez dlouhodobé a pravidelné osobní pomoci druhého člověka nemohou žít způsobem života běžným pro jejich vrstevníky a zároveň
f) není možné, aby jim tuto pomoc poskytovali lidé z jejich okolí.

Odesláním této žádosti prohlašujete, že
• všechny Vámi uvedené údaje jsou pravdivé,
• souhlasíte se zpracováním a uchováváním uvedených údajů společností Fosa, o. p. s., a provozovatelem aplikace pro
dokumentaci poskytování služby eQuip Software Production s. r. o. za účelem poskytování služby Osobní asistence po
dobu poskytování této služby a 10 let po ukončení poskytování služby,
• souhlasíte s tím, aby tyto údaje společnost Fosa, o. p. s., sdělovala poskytovatelům finančních prostředků z veřejného
rozpočtu České republiky, pokud si je vyžádají, a to podobu poskytování služby a 10 let po ukončení poskytování služby.

Po přijetí této žádosti se s Vámi pracovník Osobní asistence spojí, aby ji s Vámi osobně projednal.

Na e-mailovou adresu, kterou zde uvedete Vám bude zaslána kopie Vašich odpovědí vyplněných do žádosti.

Email address *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fosa o.p.s.. Report Abuse - Terms of Service