רקע קצר לגבי הילד/ה (נתונים רלוונטיים להבנת הילד/ה משפחתי/רפואי/לימודי/רגשי)
סיבת הפנייה (תאריך, תיאור המקרה, אנשים מעורבים בסיפור ותפקידם):
סיכום שיחה עם הילד (מי דיבר עם הילד/תאריך):
האם היו בעבר טראומות שיכולות להשפיע על התלמיד/ה ?
מה את/ה רואה כהשלכות הטראומה על התלמיד/ה?
מה היא עמדת ההורים ?
מה היא עמדת התלמיד/ה ?
Does this form look suspicious? Report
