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湖南ロボット研究室 申込みフォーム
▶各教室の詳細はこちらから
http://e-kagaku.com/top_general/classroom/
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▶お問い合わせ先
「子どもの理科離れをなくす会」事務局
担当/井関
電話・FAX 075-612-6814
Email :
science.labo008@gmail.com
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保護者同意欄
メディア承諾[参加者・保護者共通]
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取材・報道における肖像及び発言内容の使用の同意をしますか?(子どもの理科離れをなくす会のホームページ,パンフレットに画像などが掲載されることがあります)(当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします)
はい
保護者氏名
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申込内容について承諾します
*
はい
クラスについて
地域
*
湖南
コース名
*
2020年3月開講 湖南Super Advanced 1:午前
2020年1月開講 湖南Premier Applied 4:午後
2020年1月開講 湖南Premier Applied 1:午後
時間帯
*
コースにより異なります。
午前
午後
Other:
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参加者の方の姓
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英字氏名
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例)田中太郎 > Taro Tanaka ※半角英字でのご入力をお願い致します。
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男
女
生年月日
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学校名
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学年
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小学4年
小学5年
小学6年
中学1年
中学2年
中学3年
その他(備考欄にご入力ください)
郵便番号
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520-1234 のように半角数字、ハイフンありでご入力お願い致します。
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住所
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電話番号
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090-1234-5678 のように半角数字、ハイフンありでご入力お願い致します。(固定電話・携帯電話どちらでも可。)
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