Wera Wielerwedstrijd, 22 juni 2019
Inschrijfformulier
Onderstaande velden graag invullen om je inschrijving definitief te maken. De inschrijfkosten zijn €75 voor de 300KM en €40 voor de 150 km. Dit is inclusief hotelovernachting in Maastricht (alleen 300km), eten en drinken op vrijdagavond en zaterdag. Voor de betaling van het inschrijfgeld krijgt je een aparte e-mail.
Voornaam *
Vul hier je voornaam in
Initialen *
Vul hier je initialen in
Achternaam *
Vul hier je achternaam in
Welke variant wil je fietsen? *
Fietsniveau *
Op een schaal van 1 tot 10, 1 is beginner en 10 is pro
beginner
professioneel
Geslacht *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Emailadres *
primaire emailadres
Adresgegevens - Adres *
Adres
Adresgegevens - Postcode *
Postcode
Adresgegevens - Woonplaats *
Woonplaats
Telefoon nummer - vast of mobiel *
Contactpersoon in geval van nood *
voornaam / achternaam
Telefoonnummer in geval van nood *
tel.
Relevante opmerkingen
bijv. medisch klachten, handicap etc.
Beschikt je ook over Strava via garmin of ander appraat? *
Zo ja dan krijg je de route toegemaild.
Required
Wij doen er alles aan jouw privacy te respecteren en de vertrouwelijkheid van je persoonlijke gegevens te waarborgen. Om jouw privacy te waarborgen, handelt Stichting Wera altijd in overeenstemming met de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Hiermee bevestig ik mijn deelname voor de WWW zaterdag 22 juni 2019 *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy